Je voor en achternaam

Straat en huisnummer

Postcode

De lidmaatschapskaarten en programmaboekjes van VVV St.Nicolaasga worden bezorgd bij de leden in de volgende plaatsen; Sint Nicolaasga, Idskenhuizen, Langweer, Scharsterbrug, Teroele, Legemeer, Dijken, Boornzwaag, Spannenburg, Koufurderrige, Doniaga en Follega.
Ben je geen inwoner van één van deze woonplaatsen, dan dien je je lidmaatschapskaart zelf af te halen tijdens de lidmaatschap dag.

Woonplaats
-maak je keuze a.u.b.-Sint NicolaasgaIdskenhuizenLangweerScharsterbrugTeroeleLegemeerDijkenBoornzwaagSpannenburgKoufurderrigeDoniagaFollegaAnders

Woonplaats (alleen in te vullen Indien je de vorige vraag met "anders" hebt beantwoord) Je kunt dan je lidmaatschapskaart ophalen tijdens de lidmaatschap dag.

Geboortedatum (voorbeeld: 01-09-2003)

Telefoonnummer

Je e-mailadres

Rekeningnummer (IBAN)*

Rekeningnummer ten name van

Eventuele op en/of aanmerkingen (optioneel)

Datum ondertekening

Ik ga akkoord met automatische incasso voor het afschrijven van mijn lidmaatschap*

Ons privacybeleid is van toepassing

Δ